nekroz

Nekroz nedir?

Nekroz, hücrelerin, hücre gruplarının veya dokunun patolojik, yani patolojik tahribatı anlamına gelir. DNA, bir hücre içinde kümelenir ve şişer. Hücre patlamaları ve hücresel bileşenler salınır ve bu da çevredeki dokuda iltihaplanmaya neden olur. Nekroz, aşırı sıcaklıklar, toksinler, dolaşım bozuklukları, radyasyon, patojenli enfeksiyonlar veya mekanik etkiler gibi birçok farklı etki faktöründen kaynaklanabilir. Nekrotik doku ya orijinal doku ile değiştirilir (iyileşir) ya da skar dokusu oluşturulur.

Eşlik eden semptomlar

Nekrozun ana semptomu, derinin dışarıdan görülebilen sarımsı siyah renginin değişmesidir. Bu genellikle çok etkileyici belirtiye ek olarak, şüpheyi doğrulayan başka şikayetler de ortaya çıkabilir.
Nekroz durumunda, hücrelerin ölümü ve patlaması, tümör nekroz faktörü (TNF) gibi enflamatuar aracıların salınmasına yol açar. Bu, çevreleyen dokuda iltihaplı bir reaksiyona yol açar. Bu, nekroz çevresinde kırmızımsı bir şişlik, ağrı, gerginlik ve sıcaklık hissine yol açabilir. Bakteriler gibi patojenlerin girişi nekrozu sıvılaştırabilir ve yara salgılarını ve irini serbest bırakabilir. Patojenler kan sistemine yayılırsa ve vücut üzerinde sistemik bir etkiye sahipse ateş, titreme, bulantı ve kusma da görülebilir. Son belirtiler özellikle safra kesesi, pankreas veya apendiks (ek) gibi iç organların nekrozu ile gözlenebilir.

Ağrı

Nekroz ile ağrının şiddetli olup olmayacağı ve ne kadar şiddetli olacağı, nedene ve ilgili hastaya bağlıdır. Akut nekrozda, örneğin bacakta ani bir vasküler tıkanma veya abdominal organların nekrozu nedeniyle, etkilenen bölgede genellikle şiddetli ağrı vardır. Ana neden akut oksijen eksikliğidir. Kronik olarak ilerleyen hastalıklarda veya nekrotik basınç ülseri durumunda, ağrı genellikle o kadar hafiftir ki, nekroz bile fark edilmez. Bunun başlıca nedeni, nekrozun çok yavaş başlaması ve hastaların genellikle deride (örneğin diyabette) azalmış bir his olmasıdır.

Nekroz nedenleri

Nekroz, aseptik ve septik etkilerden kaynaklanabilir.
Aseptik, her şeyden önce mekanik olayları, dolaşım bozukluklarını, radyasyon hasarını, zehirleri ve termal değişiklikleri (ör. Donma) içerir. Dolaşım bozuklukları, örneğin diyabet, sigara, alkol tüketimi, genetik faktörler veya uzun süreli ilaç kullanımından kaynaklanmaktadır.
Septik nekroz, bakteriler, virüsler ve mantarlar gibi patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlardan kaynaklanır. Bahsedilen nedenlerin her biri, bireysel olarak hücre hasarına neden olur. Hücre, etkileyen faktöre tepki verir ve şişer. Hücre patlar ve hücresel bileşenler serbest bırakılır. Bunlar çevredeki dokuda iltihaplanmayı tetikleyerek iltihaplı faktörlerin salınmasına yol açar. Bu, dokunun şişmesine ve incinmesine neden olur. Enflamatuar faktörler, nekrozu artıran diğer hücrelerin de ölümüne yol açabilir.

Basınç ülseri nekrozu

Bir dekübit ülseri, hareketsizlik ve yetersiz konumlandırmadan kaynaklanan zayıf iyileşen bir yaradır. Basınç ülserleri genellikle yatalak hastalarda görülür. Bunlar, örneğin kuyruk kemiği seviyesinde artan basınç yaratan esas olarak arkada yatar. Sürekli basınç, bölgenin kan ve dolayısıyla oksijen ile yetersiz beslenmesine neden olur. Doku asidik (asidik) hale gelir ve nekrozlar gelişir. Genellikle zamanla bir basınç ülseri fark edilmez ve sözde ülserler (derin yaralar) meydana gelir. Basınç yarası ne kadar uzun süre basınca maruz kalırsa, yara çapı ve derinliği o kadar büyük olur. Basınç ülseri çok iyi iyileşmediğinden, optimum pozisyonu elde etmek için yatalak hastaları birkaç saatte bir çevirmek özellikle önemlidir.

Konuyla ilgili daha fazla bilgi edinin: Basınç ülseri

Osteokrondrozis dissekansına bağlı nekroz

Osteokondroz disekanlarında eklem oluşturan kemik dokusu ölür ve bu daha sonra kemik parçasının ve bitişik eklem kıkırdağının ayrılmasına yol açabilir. Osteokondroz genellikle çocuklarda ve ergenlerde görülür ve muhtemelen travmatik etkilerden veya ilgili eklemin ani kullanımından kaynaklanır (örn. Sık sıçrayarak). Diz eklemi en çok etkilenir çünkü bu genellikle en büyük strese maruz kalır. Osteokondroz disekanlarının tedavisi hastanın yaşına, evresine, eklemine ve ilgili anatomik koşullara bağlıdır.

Konuyla ilgili daha fazla bilgi edinin: Osteokondrozis dissekanları

Radyasyon sonrası nekroz

İatrojenik (tıbbi olarak indüklenen) radyasyonla, örneğin tümör terapisinde, iyonlaştırıcı radyasyon, radyasyon nekrozuna veya radyonekroza neden olabilir. Bununla birlikte, radyasyon nekrozundan her şeyden önce eğer sağlıklı dokuyu etkiliyorsa bahsedilir, çünkü tümör dokusu kasıtlı olarak ölüyordu ve bu nedenle bir komplikasyon oluşturmuyor. İyonlaştırıcı radyasyon, hücrelerin DNA'sına zarar vererek ölmelerine ve nekroza neden olabilir. Böyle bir radyonekrozun çok gecikmeli, bazen de radyasyondan sadece yıllar sonra ortaya çıkması önemlidir.

Teşhis

Teşhis süreci nekrozun konumuna bağlıdır. Dış nekroz, örneğin cilt nekrozu ise, doktor daha yakından baktıktan sonra tanı koyabilir. Ek olarak, nekrozda herhangi bir patojen olup olmadığını görmek için yara bulaşacaktır. Bununla birlikte, nekroz, kemik veya organ nekrozu gibi dahili ise, görüntüleme gereklidir. Bu amaçla, genellikle bir MRI (manyetik rezonans tomografi) veya bir BT (bilgisayarlı tomografi) yapılır. İlk izlenimler ve şüpheli tanı, etkilenen bölgenin ultrasonu yapılarak da yapılabilir. Bununla birlikte, daha spesifik, daha karmaşık bir görüntülemedir.

Nekroz evreleri

Nekroz durumunda tıpta aşamalara göre genel bir sınıflandırma yoktur. Genellikle nekrozun türüne ve konumuna göre bir ayrım yapılır. Örneğin, bir basınç ülseri dört farklı aşamaya ayrılmıştır (EPUAP'a göre). Yaranın derinliği ve bazı yapıların tutulumu burada rol oynar. Diyabetik makroanjiyopati ("diyabetik ayak") bağlamındaki nekrozlar da Wagner ve Armstrong'a göre farklı aşamalara bölünmüştür, burada örneğin mevcut bir enfeksiyon da rol oynar. Kemik nekrozu durumunda, ARCO sınıflandırması yedi aşamaya ayrılır. Özellikle teşhis kriterleri dikkate alınır.

Nekroz ve kangren arasındaki farklar

Nekroz, hücrelerin ölümünü zehirler, enfeksiyonlar veya yetersiz malzeme gibi zararlı etkilere bir tepki olarak tanımlar. Bu, tek bir hücreyi veya tüm hücre kümelerini etkileyebilir. Nekrozlar, "pıhtılaşma nekrozu" (koagülasyon nekrozu) ve "kollikasyon nekrozu" (sıvılaşma nekrozu) olarak adlandırılır. Pıhtılaşma nekrozu, proteinlerin denatüre edilmesi (yapının bozulması) ile protein açısından zengin dokularda gelişebilir.
Gangren, özel bir pıhtılaşma nekrozu biçimini tanımlar. Bu, nekrozun çeşitli nekrotik süreçler için bir tür şemsiye terim olduğu anlamına gelir. Bir kangren, sırayla kuru ve ıslak kangrene ayrılır. Kuru bir kangren çok batmış ve kurumuş görünürken ve bu nedenle "mumyalanmış" veya kösele olarak da adlandırılırken, ıslak kangren hafifçe sıvılaştırılmış, parlak, cüruflu ve kokulu. Bunun nedeni, metabolik ürünleriyle kangreni sıvılaştıran bakterilerin göçü ve çoğalmasıdır. Bir başka özel biçim, kangren enfeksiyonunun clostridia (clostridium perfringens) ile gaz halindeki bakteriyel toksinlerin oluşumuna yol açtığı sözde gaz ateşidir.

Tedavi / nekrosektomi

Nekrotik doku öldü, yani hiçbir koşulda iyileşemez. Bununla birlikte, nekrozun düşmesi veya çıkarılması ve yeni dokunun büyümesi ile yeniden şekillenme meydana gelebilir. Bu, özellikle bağırsak gibi organ çok bölünebilir olduğunda mümkündür. Deri nekrozu durumunda, iyileşme süreci genellikle dış desteğe ihtiyaç duyar.
Bu amaçla ölü deri (nekroz) uzaklaştırılarak yayılmaması ve tekrar büyüyebilecek dokuya yer açılması sağlanır. Bu sürece nekrosektomi veya nekrektomi de denir. Bu, cerrahi olarak veya yumuşatıcı jeller, asitli su ve hatta deri yiyen kurtçuklar kullanılarak yapılır. Nekrozektomiye ek olarak, patojenler tarafından enfekte olup olmadığını test etmek için nekrozdan da bir smear alınır. Bu şekilde, ilgili bakteri veya mantar tipine uyarlanmış bir terapi gerçekleştirilebilir. Anti-enflamatuar maddeler ve kan dolaşımını arttırıcı ilaçlarla ilaç tedavisi de mümkündür.
Medikal tedaviye ek olarak nekrotik bölgenin korunması ve böylece iyileşme sürecine destek olunması da önemlidir. Örneğin hasta etkilenen bölgeye uzanmamalı, rahatlatmalıdır. Yeterli egzersiz, kan akışının iyileşmesine neden olduğu için süreci de hızlandırabilir.

İyileşme / prognoz süresi

Ağrıya benzer şekilde, nekrozun iyileşme süresi ve prognozu, büyük ölçüde duruma ve hastaya bağlıdır. Çok yüzeysel nekroz durumunda, neden ortadan kaldırıldıktan sonra birkaç hafta içinde bağımsız olarak iyileşmek mümkündür. Ancak nekroz ilerlemişse mutlaka doktora başvurmak gerekir. Prognoz daha sonra öncelikle hastanın sağlık durumuna bağlıdır.
Bir dekübit, genellikle yeterli dinlenme ve tutarlı bir rahatlama ile tamamen iyileşebilir. Bununla birlikte, yaralar genellikle çok derine indiği ve kötü iyileştiği için bu birkaç haftadan aylara kadar sürebilir. Örneğin sigara içenlerde ve şeker hastalarında dolaşım bozukluklarına bağlı nekroz durumunda, iyileşme öncelikle bu hastaların nekrozun ortaya çıktığı ilgili koşulları ortadan kaldırıp kaldırmayacağına bağlıdır. Prognoz ve tekrarlama riski, risk faktörüne güçlü bir şekilde bağlıdır. Örneğin, sigara içenler için sigarayı bırakıp bırakmamaları çok önemlidir ve şeker hastaları için kan şekerini düzenli olarak kontrol etmek ve mümkün olduğu kadar hastalığa karşı koymak önemlidir.

Ayak / ayak parmağının nekrozu

Ayaklar ve özellikle ayak parmakları, vücudun nekrozdan etkilenen çok yaygın bölgeleridir. Bunun nedeni, vücudun merkezinden çok uzak olmaları ve bu nedenle dolaşım bozukluklarına çok yatkın olmalarıdır.
Altında daha fazlasını okuyun: Bacaklarda dolaşım bozuklukları
Ayak ve ayak parmağı nekrozu, özellikle "sigara içen kişinin bacağı" ve "diyabetik ayak" denen şeyle bağlantılı olarak yaygındır. Her iki durumda da ayaklara kan akışı azalır ve bu nedenle yetersiz oksijen kaynağı olur. Öncelikle ayak parmakları etkilenir. Nekroz devam ederse ayak üzerinden alt bacağa doğru yayılır. Diyabet kötü kontrol ediliyorsa, genellikle alt bacakta ayrı nekrozlar meydana gelir.
Nekrotik ayak parmaklarının bir başka yaygın nedeni hipotermi veya donma. Ayak ve ayak parmaklarının nekrozu tedavisi, yeterli kan dolaşımını yeniden sağlayarak gerçekleştirilir. Bu mümkün değilse veya nekroz zaten çok ilerlemişse, vücudun karşılık gelen kısmının kesilmesi gerekebilir.

Topuk nekrozu

Topuktaki nekroza, sözde basınç nekrozu neden olur. Bunlar çoğunlukla yatan insanlarda bulunur ve çok hareketli değildir ve aynı zamanda basınç ülseri olarak da adlandırılır. Örneğin sırt üstü yatarken, arka topukta kalıcı bir baskı vardır. Besleyen kan damarları sıkıştırılır ve doku yeterince oksijen ile beslenmez, bu da daha sonra nekroza yol açar.
Sürekli ayakta durma veya tekerlekli sandalye kullananlar gibi diğer durumlarda topukta basınç nekrozu da mümkündür. Bu, etkilenen bölgeyi rahatlatarak tedavi edilir. Nekrozun ne kadar ilerlemiş olduğuna ve derin yaraların (ülserler) oluşup oluşmadığına bağlı olarak, bir cilt kaplaması da gerekli olabilir.

Aşil tendonu nekrozu

Aşil tendiniti veya Aşil tendonunun dolaşım bozuklukları bağlamında, tendonun bazı kısımları ölebilir. Bu tür nekroz, şiddetli ağrı ve kısıtlı hareketlilik ile kendini gösterir. Aşil tendon nekrozu genellikle ölü bölgenin beyaz olduğu bir MRI ile teşhis edilir. Tedavi cerrahi debridman, yani nekrotik tendon liflerinin çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Hastalığın derecesine ve cerrahi olarak oluşturulan madde kusuruna bağlı olarak, Aşil tendonunu vücuttaki diğer kas tendonlarıyla (örneğin plantaris tendonu) güçlendirmek gerekebilir.

Tailbone nekrozu

Topukların nekrozuna benzer şekilde, popo üzerine batan dokunun en yaygın nedeni de basınç nekrozudur. Yatalak hastalar genellikle haftalarca sırtüstü yattığından ve çok az hareket ettiğinden, hasta yakınları tarafından konumlandırılması veya hareket ettirilmesi, bakım personeli veya bakım personeli kesinlikle gereklidir.
Kuyruk kemiği üzerindeki kalıcı baskı, oksijen eksikliği nedeniyle nekrotik bir yeniden şekillenmeye yol açar. Uzun vadede bu, derin ve kötü iyileşen bir yaraya (ülser) yol açar. Özellikle kuyruk sokumunda böyle bir yara aşırı boyutlar alabilir ve hasta için hayati tehlike oluşturabilir. Nedeni, ülserin yüksek enfeksiyon riskine sahip olması ve aynı zamanda deri ile kemikler arasında neredeyse hiç doku bulunmaması, dolayısıyla tutulumunun sıklıkla gözlenmesidir.

Yaralardan nekroz

Yaralarda çeşitli mekanizmalar nekroza neden olabilir. Ancak genel olarak bu nadiren olur. Bir olasılık, deriye verilen hasarın kan akışında bir bozukluğa ve dolayısıyla yetersiz oksijen beslemesine yol açabilmesidir.
Bakteriler gibi patojenlerin göçünün neden olduğu nekroz da mümkündür. Bakteriyel kan damarlarında tromboza (kan pıhtılarının oluşmasına) ve kan akışının azalmasına neden olur.
Diğer bir seçenek de, yaraya neden olan mekanik etkinin düşük sayıda hücre nekrozu ile sonuçlanmış olmasıdır. Bu, enflamatuar aracıları serbest bırakır ve daha fazla hücreyi öldürerek nekrozun yayılmasına izin verir. Bağışıklık sistemi zayıflamış veya baskılanmış kişiler özellikle risk altındadır.

Derinin nekrozu

Deri nekrozu, kemik veya organ nekrozundan çok daha yaygındır. Esas olarak basınç ülserleri, dolaşım bozuklukları veya donma şeklinde ortaya çıkarlar. Tüm bu formların ortak özelliği, dokuya yeterince oksijen verilmemesidir. Hücreler asidik hale gelir, ölür ve sonunda patlar.
Nekrozlar, ancak doku içindeki tüm hücre kümeleri öldüğünde insanlar tarafından görülebilir hale gelir. Dışarıdan, nekrozlar sarımsı-grimsi-siyah renkte görünür ve genellikle çok kuru ve batıktır (kösele). Ek olarak, genellikle çevreleyen dokuda iltihaplanma vardır, bu daha sonra kızarır, şişer, ısınır ve ağrır. Nekrozun kendisi, oksijen eksikliğinden dolayı esas olarak ağrılıdır. Bununla birlikte, nekroz çok yavaş ilerlediğinden veya his azaldığından sıklıkla bu hasta tarafından fark edilmez.
Derinin nekrozu cerrahi olarak çıkarılıp yaralar geleneksel bir şekilde tedavi edilerek tedavi edilir. Ayrıca genellikle antibiyotik tedavisi ve antiinflamatuar ilaçlar verilir.
Özel bir cilt nekrozu, bakterilerin neden olduğu nekrotizan fasiittir. Bu genital bölgede meydana gelirse buna Fournier kangreni denir.

Femur başı nekrozu

Femur başı nekrozu olarak da adlandırılan femur başı nekrozunda, uyluk kemiğinin başındaki kemik dokusu ölür. Femur başı nekrozu genellikle bir dolaşım bozukluğudur. Nedeni, femur başının çok karmaşık olması ve çeşitli küçük kan damarları tarafından beslenmesidir. Nekroz genellikle düzensiz (kazara) meydana gelir, ancak travmatik olaylardan (kazalar) veya diyabet, alkolizm veya sigara gibi kan akışını azaltan etkilerin bir parçası olarak da ortaya çıkabilir. Femur başının nekrozu kasıkta strese bağlı ağrı olarak kendini gösterir, ancak istirahatte de ortaya çıkar.
Bir femur başı nekrozu genellikle bir MRI (manyetik rezonans tomografi) ile teşhis edilir. Terapi öncelikle hastanın yaşına ve günlük taleplerine bağlıdır. Kalça eklemi, genellikle nekrozu tamamen ortadan kaldıran, ancak orijinal kalça kadar esnek olmayan ve yaklaşık 15 ila 20 yıl sonra yeniden değiştirilmesi gereken bir kalça TEP'si olan bir protez ile değiştirilir. Daha genç hastalar için nekrozu delmek veya nekrozu uyluk kemiğinden alınan kök hücrelerle değiştirmek gibi başka seçenekler de vardır. Daha az ilerlemiş femur başı nekrozu için, kan dolaşımını uyaran ilaçlarla ilaç tedavisi de mümkündür.
Femur başı nekrozu, karıştırılmaması gereken Perthes hastalığı bağlamında da gelişebilir.

Konuyla ilgili daha fazla bilgi edinin: Femur başı nekrozu

Parmaktaki nekroz

Parmak ve ayaklara benzer şekilde, insan parmakları da vücudun merkezinden çok uzaktadır. Bu nedenle, özellikle nekrozdan etkilenmeleri muhtemeldir. Burada da hipotermi ve donma önemli bir rol oynar. Parmaklara kan ve oksijen sağlayan damarların çapı küçüktür ve bu nedenle özellikle hassastır.
Özellikle bacaklarda ve ayaklarda önemli rol oynayan şeker hastalığının yanı sıra özellikle sigara içmek parmaklarda nekroz için bir risk faktörüdür. Sigara içmek kan dolaşımını çeşitli şekillerde azaltır ve uzun vadede ekstremitelerde nekroza yol açar.
Daha nadir olarak, "Raynaud sendromu" gibi diğer dolaşım bozuklukları da nekrotik parmaklardan sorumlu olabilir.

Aseptik nekroz

"Aseptik" bakteriler, virüsler, mantarlar ve prionlar gibi septik faktörlerin yokluğunu ifade eder. Bu nedenle aseptik nekroz, vücudun herhangi bir aseptik bölgesinde meydana gelebilir.
Ancak tıpta aseptik nekroz, genellikle kan akışındaki bir azalmadan kaynaklanan kemik nekrozu için kullanılan bir tür genel terimdir. Olası nedenler, kortizon veya bifosfonatlarla uzun süreli tedaviler, kemoterapi, radyasyon, basınçlı hava alanlarında çalışma, orak hücre anemisi, Gaucher hastalığı veya sistemik lupus eritematozus (SLE). Kemikleri besleyen kan damarları daralır veya kapanır ve kemik ölür. Tipik şikayetler ağrı ve kısıtlı hareketliliktir. Kemik nekrozu, farklı şiddet derecelerine bölünmüştür ve nekrozun ilgili tıbbi adı, büyük ölçüde kemiğin etkilenen bölümüne bağlıdır.

Konuyla ilgili daha fazla bilgi edinin: Kemik nekrozu

Kas nekrozu

İskemik ve iyatrojenik kas nekrozu arasında bir ayrım yapılır. İskemi, dokuda yetersiz oksijen kaynağı durumudur. İskemik kas nekrozunda, kasları besleyen kan damarları genellikle tıkanır veya hasar görür. Kaslarda oksijen eksikliği sözde kompartman sendromuna yol açabilir. Hücrelerin şişmesi, fasya içindeki kasların daralmasına neden olur. Sonuç olarak, diğer damarlar sıkışır ve şiddetli ağrı oluşur. İatrojenik kas nekrozu, kas içi enjeksiyonlardan kaynaklanabilir.

Pulp nekrozu

Diş özü bir dişin içinde bulunur ve dişi besleyen sinirleri ve kan damarlarını içerir. Pulpa nekrozu durumunda, örneğin bakteri istilası nedeniyle diş pulpası iltihaplanır. Bu, bunların şişmesine ve bu da kan damarları üzerinde bir baskıya ve şiddetli ağrıya (sinirler üzerinde baskı) yol açar. Pulpaya azalan kan akışı, yetersiz oksijen beslemesine ve hücrelerin ölümüne (nekroz) yol açar. Pulpa nekrozu, dişin açılmasıyla tedavi edilir. Bu, basıncı azaltacak ve kan dolaşımını yeniden sağlayacaktır.

Diş etlerinin nekrozu

Diş etlerinin nekrozu genellikle nekrotizan ülseratif gingivitis (NUG) veya nekrotizan ülserasyon periodontitis (NUP) şeklinde oluşur ve acil tedavi gerektirir, aksi takdirde enfeksiyonun kemiklere yayılma riski vardır.
Yalnızca diş etlerinin (gingiva) etkilendiği NUG'nin aksine, NUP'da enfeksiyon periodontiyum (paradontium) halihazırda geçmiştir ve bu nedenle daha ilerlemiş ve daha tehdit edicidir.
Her iki hastalık da ani, şiddetli ağrı, yaralar, kanama ve kırmızımsı gri renk değişikliği şeklinde kendini gösterir. Yeterli ağız hijyeni, tütün tüketiminden kaçınılması ve bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi ile diş eti nekrozu önlenebilir.

Çene kemiğindeki nekroz

Çam nekrozu çene kemiğinin ölümünden kaynaklanır, bu da genellikle ağız boşluğuna bakıldığında açık ve görünür olduğu anlamına gelir. Çam nekrozu, örneğin çene kemiğinin iltihaplanması veya yaralanmasından kaynaklanır ve çoğu zaman çok iyi iyileşmez. Özellikle son birkaç yılda, çam nekrozunun iyatrojenik (tıbbi ilişkili) gelişimi giderek daha alakalı hale geldi. Örneğin, radyasyon ve kemoterapi, kanser tedavisinde kemik nekrozuna neden olmada önemli bir rol oynar. Osteoporozda kullanılan bifosfonatlar da çene nekrozuna neden olabilir ve bu nedenle öncelikli olarak palyatif tıpta reçete edilir.
Konuyla ilgili daha fazla bilgiyi buradan okuyun: Bifosfonatla ilişkili kemik nekrozu