Aort diseksiyonu

tanım

Aort diseksiyonu (aneurysm dissecans aortae) terimi, bir bölünmeyi (teşrih) ana arterin duvar katmanları (aort). Kural olarak, duvarın en içteki tabakası aniden yırtılır (intima tabakası) ve sonuç olarak duvar katmanları arasında kanama (aort, herhangi bir arter gibi, üç duvar katmanından oluşur) Tunica intima, Tunica media ve Tunica adventitia içten dışa inşa edilmiş).

İçindeki çatlak sayesinde intima tabakası Kan, duvar katmanları arasındaki damardaki yüksek basınç yoluyla ana arterin lümeninden kaçar ve burada intima ve adventisya arasında yeni bir boşluk (yanlış lümen) oluşturur. Ana arterdeki kan basıncının ne kadar yüksek olduğuna ve ne kadar dirençli olduğuna bağlı olarak medya diseksiyon sadece birkaç milimetre veya aortun tüm uzunluğu boyunca uzayabilir. Çoğu durumda, torasik aort (göğüste yatarken), çoğunlukla doğrudan aortun yükselen kısmında (çıkan aort) aort kapağının üzerinde.

Klinikte aort diseksiyonu, aşağıda tartışılacak olan A ve B tiplerine ayrılır. Ek olarak, akut ve kronik diseksiyon arasında bir ayrım yapılır. Akut olaydan sonra semptomlar iki haftadan daha uzun süredir mevcutsa kronik bir diseksiyon mevcuttur; bazı durumlarda, birkaç yıl süren kronik bir diseksiyon meydana gelir. Aşağıdaki makale akut diseksiyona odaklanmaktadır.

farklılaştırma

Aort diseksiyonu tip A

Stanford'a göre, sadece A ve B'yi ayırt eden basitleştirilmiş ve klinik olarak uygulanan bir aort diseksiyon sınıflandırması vardır. Stanford tip A aort diseksiyonunda, intimal yırtık, Yükselen aort (doğrudan sol ventrikülden çıkan ve yukarıdaki aort kemerine bağlı olan aortun yükselen kısmı). Akut tip A diseksiyon, yırtılmayı önlemek için her zaman acil cerrahi için acil bir endikasyondur. Ascendens kısmındaki aortun yırtılması (yırtılması), perikardiyumda kanamaya ve ani kalp yetmezliğine veya perikardın tamponatına neden olacak ve bu da hızlı ölüme neden olacaktır. Buradaki cerrahi tedavinin standardı, aortun (genellikle yükselen) Goretex'ten yapılmış bir vasküler protez ile değiştirilmesidir. Aortun kapağa yakın kısmı etkilenirse, genellikle aort kapağının entegre bir protezine sahip bir protez kullanılır; vücudun kendi aort kapağı nadiren yeniden yapılandırılabilir. Kronik tip A diseksiyonu (2 haftadan uzun süredir semptomatik olan) da genellikle cerrahi olarak tedavi edilmelidir, ancak müdahalenin acil bir durum olması gerekmez.

Konuyla ilgili daha fazlasını okuyun: Aort diseksiyonu tip A

Aort diseksiyonu tip B

Tüm diseksiyonlar İnen aort (aort arkının arkasındaki ana arterin inen kısmı) sayılır veya Sol subklavyen arter. Tip B diseksiyonda, yırtılma riski tip A diseksiyona göre çok daha düşüktür. Cerrahi tedaviden sonra komplike olmayan tip B diseksiyonlarda mortalite, yaklaşık% 10'luk tamamen ilaç tedavisine göre neredeyse% 25 daha yüksek olduğundan, kişi genellikle konservatif tedaviyle sınırlanır. Bunun istisnaları, yaklaşan veya zaten tamamlanmış bir kopma gibi yaşamı tehdit eden durumlardır. Daha az dramatik komplikasyonlar genellikle deriden vasküler sisteme sokulan stentli kateterler kullanılarak müdahale yoluyla düzeltilebilir.

Konuyla ilgili daha fazlasını okuyun: Aort yırtılması

Aort diseksiyonunun nedenleri

Gibi en önemli risk faktörü aort diseksiyonu arterioskleroz birini aramak Arterlerin iç vasküler tabakasının kireçlenmesi (artan yaş, sigara, diyabet, yüksek kan lipit seviyeleri vb. ile teşvik edilir). Tunica medyasının zayıflığı (sözde Medya dejenerasyonu) diseksiyona yatkındır. Bu genellikle yükselen aort alanında bir genişlemeye yol açar ve en sık neden yüksek tansiyon. Daha az sıklıkla doğuştan bağ dokusu hastalıkları olarak Marfan Sendromu veya Ehlers-Danlos Sendromu medya katmanının zayıflamasına neden olur. Biri daha nadir Aort koarktasyonu (aortik ark bölgesinde doğuştan bir gerginlik) veya aortun enflamatuar hastalıkları (sözde. VaskülitAort diseksiyonunda nedensel. Kalp kateterizasyonu gibi tıbbi müdahaleler de aort diseksiyonunu teşvik edebilir. Dış kuvvet, aort diseksiyonunun gelişmesi için oldukça nadirdir, daha ziyade morluklara veya ana arterin güçlü bir kuvvetle yırtılmasına neden olur.

Aort diseksiyonunun teşhisi

Tipik semptomları olan bir hasta için, yani Ani sırt, göğüs veya karın ağrısı şüphe onaylanırsa yüksek tansiyon, bir Vücudun sağ ve sol tarafı arasındaki nabız veya tansiyon farkı veya sözde. diyastolik kalp üfürümü (bu, doktor tarafından stetoskopla duyulabilir). Bir diseksiyon şüphesi varsa, bu hemen doğrulanmalı veya uygun görüntüleme kullanılarak dışlanmalıdır. Bilgisayarlı tomografi Bunun için çok uygundur, çünkü birçok hastanede mevcuttur ve manyetik rezonans görüntüleme veya anjiyografiden farklı olarak sadece birkaç dakika sürer. BT yoksa, aort diseksiyonu ekokardiyografi (kalbin ultrasonu) yoluyla da kolayca tanınabilir. Acil doktor da ambulansta yanında ultrason cihazı varsa bu muayeneyi yapabilir ve böylece önemli dakikalardan tasarruf edebilir.

EKG kullanarak miyokard enfarktüsünden farklılaşma

Ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı ile tipik semptomlar nedeniyle, aort diseksiyonu bazen kliniktir kalp krizinden ayırt etmek zor. Kalp krizinin gösterilebileceği bir EKG buraya yazılabilir. bir Aort diseksiyonu ise EKG'de herhangi bir tipik değişiklik oluşturmaz, bu sadece kalpteki elektrik iletimini gösterir. ve yaşamı tehdit eden akut bir diseksiyonla bile genellikle normal olabilir.

röntgen

Konvansiyonel röntgenler, kardiyovasküler hastalıkların teşhisinde ikincil bir rol oynar. Göğüs röntgeni akut bir diseksiyonun kanıtını gösterebilir, ancak bu her zaman böyle değildir. Şiddetli ağrı ve dengesiz bir klinik durumu olan tipik diseksiyon hastalarında, genellikle bir röntgen için harcanan zaman yoktur, bunun yerine, şüphenin kesin olarak doğrulanabileceği veya dışlanabileceği, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumda derhal bir BT veya ekokardiyografi gerçekleştirilir.

Konuyla ilgili daha fazlasını okuyun: Göğüs röntgeni (göğüs röntgeni)

D dimerler

D-dimer, pıhtılaşma işlemi sırasında elde edilen bir fibrin bölünme ürünüdür. Laboratuvar değeri genellikle bir trombozu dışlamak için belirlenir. Araştırma gösterdi ki Normal D-Dimer değeri,% 100'e yakın bir olasılıkla aort diseksiyonunu hariç tutar. Öte yandan, artan bir D-dimer değeri, aort diseksiyonunun varlığı için çok anlamlı değildir, çünkü değer çeşitli hastalıklarla artabilir ve semptomların ortaya çıkması ile kan örneği arasındaki zaman penceresi de rol oynar.D-dimer bir laboratuvar değeri olarak yalnızca gösterge niteliğinde bir öneme sahip olduğundan, şu anda yaşamı tehdit eden bir aort diseksiyonundan şüpheleniliyorsa görüntüleme (BT, anjiyografi, ekokardiyografi, MRI) her zaman yapılmaktadır.

Aort diseksiyonunun belirtileri

Sözde Leitsypmtom10 hastadan 9'undan fazlasının akut diseksiyonla tarif ettiği akut başlangıçlı, göğüste veya karın bölgesinde veya sırtta çok şiddetli ağrıdır. Ağrı, etkilenenler tarafından çok yoğun ve bıçaklanma veya yırtılma olarak tanımlanır, bazen hastalar tek başına ağrı yoğunluğundan dolayı bilinç kaybeder. Tip A diseksiyon ile ağrı göğüs bölgesinde daha fazla hissedilir, tip B diseksiyon daha çok kürek kemikleri arasında, karın ve sırtta hissedilir. Gezici bir ağrı meydana gelirse, bu yayılan bir diseksiyon için konuşur.

Daha nadir durumlarda, diseksiyon tamamen ağrısızdır, bu nedenle tesadüfi bir bulgunun bir parçası olarak fark edilir. Diseksiyonun bulunduğu seviyeye ve giden kan damarlarının etkilendiği seviyeye bağlı olarak, çok çeşitli organ sistemlerinde komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Kalp tutulursa, nefes darlığına ve şok semptomlarına neden olabilir. Beyni besleyen arterler etkilenirse, felç benzeri semptomlar ortaya çıkabilir. Bağırsaklara veya böbreklere yetersiz kan akışı olması durumunda şiddetli karın veya yan ağrısı oluşur. Kollara ve bacaklara giden kan akımı azalırsa, ekstremitelerde ağrı oluşur. Paraplejili omuriliğin yetersiz beslenmesi de mümkündür.

Bu konu hakkında daha fazla bilgi için: Aort diseksiyonunun belirtileri

Aort diseksiyonunun kılavuzlara uygun tedavisi

bir tıbbi kılavuz belirli klinik tabloların tedavisi ve teşhisi için bir tavsiye verir. Kılavuzun aksine, bağlayıcı değildir, ancak her zaman hastaya özel olarak uyarlanmalıdır. Bir sınıflandırma sistemi, farklı kalite seviyeleri arasında ayrım yapar ve bir S3 kılavuzu, S1 veya S2 kılavuzundan daha önemlidir.

Şu anda var aort diseksiyonlu hastaların yönetimi için çeşitli öneriler (örneğin Alman Damar Cerrahisi Derneği veya Avrupa Kardiyoloji Derneği'nden). Şu anda genel olarak tanınan bir S3 yönergesi yoktur, bu nedenle Sonuçta, karar her zaman ilgili hekim tarafından verilir. yalanlar. Bununla birlikte, Almanya'daki tüm hastanelerde tanıdaki genel standartlar (örneğin CT, ekokardiyografi veya MRT ve anjiyografi gibi görüntüleme prosedürleri ve anjiyografi) ve tedavi (operatif - girişimsel - tıbbi tedavi) benzer şekilde ele alınmaktadır (bkz.Tedavi / Tedavi).

Aort diseksiyonunun tedavisi

Aort diseksiyonunu tedavi ederken, akut ve kronik, ayrıca A tipi ve B tipi diseksiyonları ayırt etmek önemlidir. Akut tip A diseksiyonu, zamanla ölümcül yırtılma riski arttığından, acil cerrahi için her zaman acil bir endikasyondur. Kronik tip A diseksiyonunun genellikle cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir, ancak rüptür riski çok daha düşüktür, bu nedenle ameliyatın acil olarak yapılması gerekmez. Tip B diseksiyonda, rüptür riski A tipine göre çok daha düşüktür, böylece seyir karmaşık değilse konservatif olarak (ilaçla) tedavi edilir. Analizler, B tipi bir diseksiyonun cerrahi tedavisi ile 30 günlük ölüm oranının% 30 civarında olduğunu, saf ilaç tedavisi ile 30 günlük ölüm oranının ise sadece% 10 olduğunu göstermiştir. Çeşitli organ sistemlerinde yetersiz kan akışı gibi komplikasyonlar (semptomlara bakınız), endovasküler / girişimsel kateter kullanımı, örn. stentlerle çalışılmalıdır. Tip B diseksiyon, Marfan sendromlu hastalarda veya yükselen aorta retrograd genişleme durumunda, yaklaşmakta olan veya halihazırda mevcut bir rüptür, artan aort çapının genişlemesi dahil olmak üzere yalnızca seçilmiş vakalarda ameliyat edilir.

ameliyat

Akut tip A diseksiyonu, ölümcül bir yırtılmayı önlemek için acil acil ameliyat gerektirir. Bu büyük bir prosedür olduğu için hasta bunun için özel bir merkeze nakledilmelidir. Ameliyat sırasında standart olarak çıkan aort yerini Goretex'ten yapılan damar protezi ile değiştirir. Diseksiyon, aort kapağının hemen yakınındaki aortu etkiliyorsa, genellikle entegre aort kapağı replasmanına sahip bir vasküler protez kullanılır. Nadir durumlarda, hastanın kendi aort kapağı korunabilir ve yeniden yapılandırılabilir. Hastanın durumuna ve önceki hastalıklarına bağlı olarak ameliyat sonrası ilk 30 gün içindeki ölüm oranı% 15 ile 30 arasındadır. Tip B diseksiyon durumunda, cerrahi sadece belirli durumlarda endikedir (tedaviye bakınız). Hayati arter dallarının tıkanabildiği diseksiyonun uzunluğuna / kapsamına bağlı olarak operasyonun mortalitesi% 25 ile 60 arasındadır. Kronik tip B diseksiyon ameliyatı durumunda ise mortalite% 10'un altındadır.

Ayrıca şunlarla da ilgilenebilirsiniz: Aort protezi

Ne zaman ameliyata ihtiyacın var?

A tipinde bir işlem her zaman belirtilir. Ameliyat olmazsa hastalık birkaç gün içinde ölüme yol açabilir. Tip B aort diseksiyonu için cerrahi sadece komplikasyonlar varsa endikedir. Bunlar, bölünmüş damarın basıncı nedeniyle zaten var olan kanama veya hayati arterlerin tıkanmasından oluşur.

Operasyonun komplikasyonları

Aort diseksiyonunun operasyonu gerçekten ciddi bir işlemdir ve birçok komplikasyona neden olabilir. Operasyon sırasında bazı önemli damar dallarının yerine damar protezleri kullanılması gerektiğinden ilk 30 günde ölüm oranı çok yüksektir. Bu, farklı prosedürleri karşılaştırılabilir kılmak için istatistiklerin ortalamasıdır. Komplikasyonlar, basıncın önemli bitişik yapıları daraltmasına neden olabilen kanamayı içerir. Temel olarak, bir aort diseksiyonunun klinik tablosunun özellikle ciddi ve yaşamı tehdit edici olabileceği söylenmelidir, böylece bir hasta genellikle karşılaştırıldığında operasyondan yalnızca fayda görebilir.

Bu konuyla da ilgilenebilirsiniz: Aort rüptürü - bu ne kadar tehlikeli

Operasyon süresi

Aort diseksiyonunun yeri ve kapsamına bağlı olarak farklı prosedürler gereklidir. Bir stent girişinden (bir stent) vasküler segmentin tamamen değiştirilmesine kadar, çeşitli prosedürler farklı süreler alabilir. Bazı durumlarda, dikkatli bir hazırlık ve takip gerektiren kalp-akciğer makinesine bir bağlantı gerekir. Böylece operasyonun süresi birkaç saat olabilmektedir.

Operasyon nasıl işliyor?

Cerrahi prosedüre bağlı olarak, bir stent ya büyük bir kan damarı yoluyla uyluk üzerine yerleştirilir, burada tel (kateter) önemli noktaya kadar kan damarı içine itilir ya da ilgili yapıların dikkatlice hazırlanmasıyla göğsü açmak için açık bir prosedür olarak adlandırılır. . Bu açık prosedürle, damarın etkilenen bölgesini kan dolaşımından kapatan ve cerrahın vasküler bölümü düzenleme ve değiştirme özgürlüğünü bırakan kalp-akciğer makinesi de gereklidir.

Aort diseksiyonu ile yaşam beklentisi

Aort diseksiyonu ile yaşam beklentisi büyük ölçüde A mı yoksa B tipi mi olduğuna bağlıdır.B tipi genellikle daha iyi bir görünüme sahiptir. Ek olarak, ortalama yaşam süresi doğal olarak Hastanın önceki hastalıkları ve akut olay anındaki klinik durumu. Yanında bir tane var Acil tıbbi tedavi olmaksızın yırtılmış diseksiyon (tip A veya B) çok kötü prognoza sahiptir birkaç dakikadan maksimum saat veya güne kadar. Ameliyat olmadan, tip A diseksiyondan ölüm oranı saatte yaklaşık% 1 artar. Öte yandan, bu hastalar operasyondan ve sonrasında kritik günler ve haftalar boyunca hayatta kaldıysa, geç komplikasyonlar olmadığı sürece göreceli olarak yaşa uygun yaşam beklentisine sahiptirler. at B tipi diseksiyonlar rüptüre diseksiyonlar dışında ömür beklentisi oldukça iyidir. Konservatif tedavi ile ilk yılda yaklaşık% 80-90'ı hayatta kalır ve komplikasyonlar genellikle girişimsel yöntemlerle (kateterler ve stentler) çözülebilir. Kurs karmaşık değilse, yaşam beklentisi genellikle büyük ölçüde azalmaz.

tahmin

Yeni cerrahi teknikler ve acil tıp alanındaki gelişmeler nedeniyle, aort diseksiyonunun prognozu çarpıcı biçimde iyileşmiştir. Yine de kalır akut aort diseksiyonu nispeten yüksek tehlikeli bir klinik tablo Ölümcüllik (Ölüm oranı). hakkında Akut klinik tabloya sahip hastaların% 20'si artık hastaneye canlı ulaşamıyor. Tanı konulmadan önce% 20-25'i klinikte ölür. Terapi olmadan ölüm oranı saatte yüzde bir artar. Acil durumun erken tespiti prognoz için çok önemlidir, böylece beyin, bağırsaklar veya ekstremiteler yetersiz beslenmeden veya ciddi kardiyak komplikasyonlar olmadan önce bir operasyon başlatılabilir. Diseksiyonun zaten rüptüre olup olmadığı da çok önemlidir, bu da prognozu büyük ölçüde kötüleştirir. Daha önce A tipi diseksiyonlu 10 hastadan sadece 1 ila 2'si ilk hafta hayatta kalırken, ilk yıl neredeyse hiç kimse hayatta kalmazken, bugün hastaların% 90'ı bir ameliyattan ve% 80'i sonraki ay hayatta kalmaktadır. Bununla birlikte, ameliyat olmadan, tip A diseksiyonlu hastaların sadece yaklaşık yarısı akut olaydan sonraki ilk ayda hayatta kalır. B tipi hastaların durumunda ise, hastaların% 80-90'ı ilk yıl tamamen ilaç tedavisi ile hayatta kaldı.