Dahiliye

Endokardit

Geniş anlamda Synoyme

Kalp kapakçık iltihabı, kalp duvarı iltihabı

Giriş

Kalp kapaklarının iltihaplanması (endokardit), genellikle virüsler, bakteriler veya mantarlar gibi mikrobiyal patojenlerin neden olduğu potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir hastalıktır.Sonuç olarak, fonksiyonel bir kusurla ilişkili kalp kapakçıklarının yapısal hasar görmesi nadir değildir.

Endokardit Belirtileri

Endokardit semptomları genellikle başlangıçta grip gibidir ve diğer genel hastalıklardan ayırt edilemez, bu da net bir teşhisi zorlaştırır.
Ön planda durun

Ateş, başlangıçta 38 ° C civarında
kolay fiziksel yorgunluk
İştah kaybı
Baş ağrısı.

Kilo kaybı, titreme, terleme, kas ve eklem ağrısı da meydana gelebilir.
Hastalığın uzun süren seyrinden sonra kansızlığa bağlı soluk bir ten rengi ve genel bir halsizlik hissi görülebilir.

Mevcut, hemodinamik açıdan önemli (yani kan akışını etkileyen) kapak hasarı ile nefes darlığı endokarditin ana semptomudur: Kalp kapakçığı artık düzgün şekilde kapanmıyorsa (= Valf yetersizliği), kalp odalarının doldurulması aşamasında (kalbin hareketlerinin fazı diyastol olarak adlandırılır), kan atriyuma geri akar ve bu aşınır (tıbbi: o genişler). Geri dönen kan, normalden daha fazla miktarda kanın kalpten vücuda pompalanmasının gerekmesinden de sorumludur. Sonuç olarak kalp genişler (hipertrofi); ağır eğitimli bir kasla karşılaştırılabilir. Kalp kasının fazla mesai için doğal olarak meydana gelen bu adaptasyon süreci, besleyen kan damarlarının artık yeterli oksijen tedarikini garanti edemeyecek kadar büyük hale gelmesi halinde zararlı hale gelir.
Erkeklerde bu, kritik kalp ağırlığı olarak adlandırılan 500 g, kadınlarda 400 g aşıldığında durumdur.

Endokardit bağlamında, sadece valflerdeki sızıntılar değil, aynı zamanda çıkış yolunun daralması da (darlıklar) sonuç olabilir.
Kapak yetersizliğinde olduğu gibi, kalp kapakçığı daraldığında (stenoz), kalp kası sözde ejeksiyon aşamasında (sistol) kasılırken, yetersiz oksijen bakımından zengin kan iç organlara girer ve ilgili kişi de nefes darlığı çeker (tıbbi: solunum güçlüğü).

Endokarditi teşhis etmenin bir yolu, kırlangıç ekosu olarak bilinen şeydir. Bu, bir ultrason kafasını yutarak kalbin işleyişini test etmeyi içerir.

Konumuz altında çok daha fazla bilgi okuyun: Endokardit belirtileri

terapi

Genellikle bakteriyel patojenler tarafından tetiklendiği için tedavi antibiyotiklerle yapılır. Enfeksiyonun komplikasyonlarından kaçınmak için tedaviye erken başlamak önemlidir. Etkilenen kalp kapakçığının hastanın kendi orijinal kalp kapağı veya kapak protezi olmasına bağlı olarak farklı antibiyotikler kullanılır.

Doğal kapakçıkların endokarditi durumunda - hastanın kendi kalp kapakçıkları - antibiyotikler ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-klavulanik asit, siprofloksasin ve gentamisin kullanılır. Ameliyattan sonraki ilk yıldan sonra kapak protezini tedavi etmek için aynı etken maddeler kullanılır. Bu durumda tedavi süresi genellikle dört ila altı haftadır.

Kapak operasyonu bir yıldan daha kısa bir süre önceyse ve ilgili kalp kapağı daha sonra endokarditten etkilenirse, antibiyotikler vankomisin, rifampisin ve gentamisin tercih edilir. Vankomisin ve rifampisin genellikle altı hafta veya daha uzun süre, gentamisin ise yaklaşık iki hafta süreyle uygulanır. Endokardit tedavisi intravenöz olmalıdır, bu da antibiyotiklerin doğrudan damara infüzyon yoluyla verilmesi anlamına gelir. Ancak bu şekilde, etken bileşen yeterince kalp kapakçıklarına ulaşır ve böylece bakteriler ölür. Bunun nedeni, kalp kapakçıklarının kendilerinin kanla beslenmemesi ve bu nedenle ilaçların hedef bölgelerine yalnızca kalp boşluklarından kan dolaşımı yoluyla ulaşmasıdır.

Buna göre endokarditli hastalar hastanede tedavi edilmektedir. Terapinin başarısı düzenli olarak kontrol edilmelidir. Kalp kapakçığı ciddi şekilde etkilenirse, komplikasyonları önlemek için cerrahi onarımın düşünülmesi gerekebilir. Aksi takdirde, örneğin kalp kapakçığındaki büyümelerin bazı kısımları gevşeyebilir ve felçlere neden olabilir. Kalp yetmezliği veya diğer komplikasyonlar riski olsa bile, genellikle cerrahi tedavi gereklidir.

Konuyla ilgili daha fazla bilgi edinin: Endokardit tedavisi

Endokardit Rehberi

Endokardit ile ilgili kılavuz düzenli olarak revize edilmekte ve en son tıbbi bilgilere göre uyarlanmaktadır. Kılavuz, ilgili hastalığı olan hastaları tedavi eden doktorlar için eylem önerileri içerir ve buna göre en çok denenmiş ve test edilmiş teşhis ve tedavi önlemlerini gösterir. Doktorlar yönergelere bağlı değildir, ancak bunları yalnızca bir rehber olarak kullanabilirler. Kılavuz aynı zamanda endokardit profilaksisi ve endokarditten muzdarip hastalarla temas halinde uyulması gereken önemli hijyenik önlemler için tavsiyeler vermektedir.

Kılavuzların kullanımı, tüm doktorlara en son doktrinsel görüşlere karşılık gelen teşhis ve tedavi için kapsamlı öneriler sunarak genel olarak çeşitli hastalıkları olan hastaların standartlaştırılmış bakımını iyileştirmeyi amaçlamaktadır.

tahmin

Etkilenenlerin yaklaşık yüzde otuzu, ilaca (antibiyotikler) zayıf yanıt verir, böylece geniş kapsamlı hale gelir. Kalp kapakçıklarında hasar geliyor.
O zaman yapay vanalarla değiştirilen bir operasyon, hayat kurtarıcı bir önlem olarak çoğu zaman kaçınılmazdır.

Komplikasyonlar

Kalp kapağı iltihabının korkunç komplikasyonları (Endokardit) kalp kapakçıkları üzerindeki bakteri birikintilerinin yerleşimlerini temsil eder.Bunlara bitki örtüsü denir ve kalp kapakçığında büyüyen küçük bakteri kümeleri olarak düşünülebilir.
Bunlar, kan dolaşımıyla pompalanan kalp tarafından taşınabilir ve daha sonra, besleme damarı aracılığıyla kapatılarak diğer iç organlara kan tedarik edilebilir.Bakteri kümeleri"Kesmek.
Bu sözde septik embolizmlerin sonucu, ilgili organın ilgili karakteristik şikayetlerle birlikte işlevsel başarısızlıklarıdır.
Bu beyin etkilenmiş, hayatı tehdit eden bir kalp krizi tehdidi (İnme = apopleksi).
Ne zaman akciğer tedarik gemileri (nadiren pulmoner arterin kendisi bir pıhtı tarafından bloke edilir çünkü çapı en büyüğüdür) öncelikle şiddetli nefes darlığı ile gelir, hızlanır nefes (Taşipne), göğüs ağrısı (Göğüs ağrısı) ve aşırı durumlarda bilinçsizlik yoluyla Pulmoner emboli (aşağıya bakınız).
Olacak böbrek Onu besleyen damara artık yeterince kan gelmiyorsa, kanın filtre görevi gören küçük kılcal damar halkalarından (glomerüller denilen) kan filtrelemesi artık mümkün değildir ve idrar üretimi durur:
Seviyeleri Böbrek yetmezliği:

oligüri: 500 ml'den az, 24 saatte çok az idrar üretiliyor
anüri: 24 saatte idrar yapılmaz veya 100 ml'den az idrar üretilmez

Tüm organlarda olduğu gibi, fonksiyonel başarısızlık ve şikayetlerin kapsamı kapalı damarın boyutuna bağlıdır.
Küçük böbrek enfarktüsleri genellikle fark edilmezken, daha büyük olanlar ani yan ağrısı ile birlikte, Kusmak, mide bulantısı ve ateş eşlik etti. Böbrek hasarı nedeniyle idrarda kan ve proteinler tespit edilebilir.

Küçük pıhtılar ayrıca noktasal kanamaya neden olur cilt (Lafta. Peteşilere) ve genellikle Kalp kası iltihabı (Endokardit).
Tipik olarak parmak uçlarında ve ayaklarda görülürler. İlk tanımlarına göre dahiliye uzmanı Sir William Osler (1885'te), 2 ila 5 mm büyüklüğünde, ağrısız cilt değişiklikleri olarak kabul edilir. Osler nodülleri belirlenmiş. Bu hastalık ile karıştırılmamalıdır. Osler hastalığı.
Kalp kası iltihabı (endokardit) uzun zamandır bilinmektedir ve Güney Amerika'daki 600 ila 700 yaşındaki mumyalarda bulunmuştur.

Endokardit süresi

Endokardit, erken tedavi edildi komplikasyonları ve dolaylı hasarları önlemek için. Antibiyotik tedavisine zamanında başlanırsa, hastalık tedavi süresi boyunca ses çıkarır. yaklaşık dört ila altı hafta tekrar kapalı. Bu önemli terapi başarısının düzenli kontrolü, çünkü komplikasyonların oluşmamasını sağlamanın tek yolu budur.

Kalp kapakçıklarına kan verilmediği için bu sadece vücut içindir. enfeksiyonla tedavi olmaksızın savaşmak son derece zor. Bu nedenle etkilenen hastaların zamanında tıbbi bakımı çok önemlidir ve hastalığın birkaç hafta ile sınırlı kalmasını sağlar.

Endokardit formları

Akut endokardit

Akut endokardit, adından da anlaşılacağı gibi, hastalığın oldukça akut şeklidir.Yalnızca yavaş ilerleyen ve çok az semptomla veya hiç semptom göstermeyen lenta endokarditinin aksine.
Akut endokarditte ise semptomlar, değişiklikler ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlar genellikle birkaç saat içinde ortaya çıkar. Başlangıçta ateş, halsizlik ve artan kalp atış hızı da vardır. Bununla birlikte, kalp üfürümleri, hızlı bir kalp atışı, kalp kapakçığı hasarı ve hatta kalp yetmezliği bunu hızla takip edebilir. Bu özel durumda, antibiyotik tedavisi mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır, çünkü "stafilokoklar" bu tür endokarditten esas olarak sorumludur.
Şiddetli komplikasyonlar durumunda cerrahi müdahale de gerekli olabilir. Burada tahrip olmuş kapaklar yeniden oluşturulur ve mümkünse tüm potansiyel bulaşıcı bileşenler çıkarılır.

Endokardit lenta

Endokardit lenta, genel endokarditin bir alt tipidir ve başka bir form olarak akut endokardit ile çelişir. İkincisi kendini çok ani, akut ve genellikle şiddetli bir seyirde gösterirken, endokardit lenta tedrici bir formdur. Çoğu zaman, Streptococcus viridans patojeninden kaynaklanır. Haftalar ila aylar arasında, patojen yerleşmelerini ve kalp kapakçığındaki büyümelerini oluşturur ve yavaş yavaş tipik semptomlara yol açar. Bununla birlikte, nispeten yavaş süreç nedeniyle, bunlar genellikle başlangıçta yanlış anlaşılabilir ve yalnızca bilinçaltında fark edilebilir hale gelebilir. Hastalığın seyrinde sıklıkla ateş ve yorgunluk, iştahsızlık ve anemi görülür. Hastalık ilerledikçe hastanın genel durumu bozulmaya devam eder, böylece semptomlar bir noktada daha belirgin hale gelir.

Libmann-Sacks endokarditi

Libmann-Sacks endokarditi, bulaşıcı bir nedeni olmayan ve bu nedenle steril olarak tanımlanabilen bir hastalık çeşididir. Ne bakteri ne de diğer patojenler kalbin iç duvarlarında değişikliklere neden olmaz, daha ziyade otoimmün hastalıklar muhtemelen endokarditin arkasındadır. Otoimmün hastalık lupus eritematozus genellikle altta yatan nedendir. Vücuttaki otoimmünolojik süreçler, kalp kapakçıkları üzerinde kandaki çeşitli hücrelerin birikmesine neden olur.
Sonuç olarak, kalp kapakçıklarında genellikle zararsız olan ancak nadir durumlarda kapakçıklarda rahatsızlığa ve zararlı değişikliklere yol açabilen kabuklar oluşur. Bazen kalbin kordları yırtılabilir ve kapak yetersizlikleri gelişebilir.
Bununla birlikte, genellikle Libmann-Sacks endokarditi semptomsuz kalır ve tespit edilmez.

Romatizmal endokardit

Romatizmal endokardit, bakteriyel bir enfeksiyonla ilişkili bir otoimmün hastalık olan romatizmal ateşin bir komplikasyonudur.
Çoğu durumda, semptomlardan yaklaşık iki hafta önce boğazda streptokok enfeksiyonu vardı. Enfeksiyonun kendisi zararsız olabilir, ancak bunun sonucunda vücut vücudun kendi yapılarına karşı antikorlar geliştirebilir ve bu da eklemlerde ateş, halsizlik, yorgunluk ve romatizmal değişikliklere yol açabilir.
Romatizmal ateşin korkunç komplikasyonlarından biri de kalbin romatizmal endokardit şeklinde tutulmasıdır.Burada kan hücreleri kalp kapakçıklarına yapışarak yara ve kireçlenmelere neden olabilir.
Sonuç olarak, kalp kapakçıklarında ciddi sonuçlar doğurabilecek değişiklikler meydana gelebilir. Şiddetli kalp tutulumunun tedavisinde vücudun kendi antikorlarını kontrol etmek için bağışıklık sistemi ilaçlarla baskılanmalıdır.

Endokardit Bulaşıcı mı?

Endokardit genellikle bulaşıcı değildir. Sadece ağız veya vücudun birçok yerinde bulunan ve sadece küçük yaralanmalarla kan dolaşımına girebilen küçük miktarlarda bakteri tarafından tetiklenir.
Enfeksiyöz odak, o zaman sadece küçük apselerin, bakteri kapsüllerinin oluşabileceği kalp üzerindedir.

Hastalığın kaynağı ve nedeni

Kalp kapakçıklarında yapısal hasara yol açan bir iltihaplanma için ön koşul, patojenlerin kana daha hızlı gitmesidir (bu aynı zamanda bakteremi olarak da bilinir).
Sık başlangıç noktaları (endokarditin "odakları"):

cerahatli cilt iltihabı (sözde kaynama = büyük sivilce)
Kulak, burun ve boğaz enfeksiyonları (örneğin:
- pürülan bademcik iltihabı, tıbbi: bademcik iltihabı
- Paranazal sinüslerin iltihaplanması = paranazal sinüslerin iltihabı, tıbbi: sinüzit
Akciğer iltihabı (pnömoni)
Diş enfeksiyonları
bakteriyemi

Sağlıklı insanlarda, artan bakteri yükü bağışıklık sisteminin aktivasyonuna yol açar: beyaz kan hücreleri, patojenleri yabancı istilacılar olarak işaretlemek için vücudun kendi proteinlerini (sözde antikorlar) üretir, böylece bunlar daha sonra fagositlerden (beyaz kan hücrelerinin ayrı bir alt grubunu temsil eden ve ayrıca makrofajlar) ortadan kaldırılır.

Önceki hasar durumunda (yukarıya bakınız), patojenin saldırganlığına ve ilgili kişinin bağışıklık sistemine bağlı olarak, kapak tahribatı hızlıdır (akut, 40 gün içinde bir hastalık ilerlemesidir).
Sözde subakut endokardit sinsice ilerler; şikayetler (aşağıya bakınız) burada akut formdakinden çok daha az belirgindir. Bunun nedeni, sayısal olarak farklı, daha az agresif patojenlerin belirleyici olmasıdır.

Günümüzde antibiyotiklerin önlenmesi nedeniyle nadiren görülen kalbin iç duvarının iltihaplanmasının bir başka şekli de bağışıklık sistemimizin aşırı duyarlılık reaksiyonudur.
Öncelikle patojenlerin neden olduğu formun aksine (ve bu nedenle "enfeksiyöz endokardit" olarak da anılır), iltihap kapak içinde gerçekleşir.
Sorumlu, vücudun kendi antikorlarını kontrol etmeye çalışıldığında, beta-hemolitik streptokokların neden olduğu önceki bir iltihaplanmadır, sadece patojenin duvar bileşenleri ile değil, aynı zamanda vücudun kendi protein molekülleri bileşenleriyle veya benzer görünen eklemlerle de reaksiyona girer.
"Romatizmal ateş" terimi tüm vücudun tepkisini ifade ederken, kalbi spesifik olarak etkileyen alt bileşen "endokardit romatika" olarak adlandırılır.

Kalp iltihabının daha nadir özel formları şu durumlarda ortaya çıkar:

Kanser hastalıkları ("endokarditis marantica")
Otoimmün hastalık lupus eritematozus ("endokarditis thrombotica Libman-Sacks")

Aşırı bağ dokusu oluşumuna bağlı olarak kalp yetmezliğine / kalp yetmezliğine yol açan "endokarditis parietalis fibroplastica Löffler" de alerjik bir tetikleyiciden şüphelenilmektedir.

patojen

Genellikle farklı bakteri bulaşıcı endokarditin etken maddeleri. Çoğu zaman öyle Stafilokok, özellikle bakteri Staphylococcus aureus. Bu yaklaşık 45-65% endokarditten sorumludur. En yaygın ikinci endokardit patojeni, Streptokoklar ve Streptococcus viridans olarak anılır. Neden oldu 30% endokardit.

Söz konusu olan ancak daha önce bahsedilenlerden çok daha az sıklıkla ortaya çıkan diğer patojenler, örneğin Staphylococcus epidermidis, Enterokoklar, daha fazla streptokok Mantarlar (Aspergillus fumigatus). İkincisi esas olarak bir rol oynar bağışıklığı baskılanmış hastalar örneğin HIV'li hastalarda organ nakli veya kemoterapi sonrası bir rol oynar.

Endokardit teşhisi nasıl çalışır?

Teşhis, enfeksiyöz bakteriyel endokardit veya patojenle ilişkili olmayan endokardit şüphesi olup olmamasına göre farklılık gösterir. Enfeksiyöz endokardit, çeşitli kriterler kullanılarak teşhis edilir.
En önemli iki kriter, sözde "pozitif kan kültürleri" ve ultrason veya BT incelemesindeki anormalliklerdir İlkini elde etmek için hastadan birkaç noktadan kan alınır. Bu, bakterilerin gelişebileceği özel şişelere enjekte edilir. Sözde “kan kültürleri”, kanda dolaşan bakterileri tespit etmek ve olası endokardit için önemli bir gösterge sağlamak için kullanılır.
Ultrason muayenesi ayrıca kalbin veya kapakçıkların iç duvarlarında anormallikler ortaya çıkarsa, endokardit şüphesi doğrulanır. Bu ana kriterler yeterince karşılanmazsa, yine de endokardit tanısını koyabilmek için ileri tetkiklere başvurulabilir.
Şüpheli bir teşhisi doğrulayabilecek diğer önemli kriterler, uyuşturucu kullanımı, diğer kalp hastalıkları, yüksek ateş veya belirli vasküler hastalıklardır.

Kalp kapakçıkları ile illüstrasyon kalp

Ana arter (aort)
sol atriyum
sol atriyal kapak = mitral kapak (kapalı)
sol kalp kapağı = aort kapağı (açık)
sol ventrikül
sağ ventrikül
inferior vena cava (inferior vena kava)
sağ kalp kapağı = pulmoner kapak (açık)
sağ atriyum
üstün vena cava (vena cava superior)

Endokardit profilaksisi

Gereksiz antibiyotik uygulamasından kaçınmak ve böylece bakterilerin artan direncini önlemek için endokardit profilaksisine yönelik öneriler son yıllarda giderek daha fazla sınırlandırılmıştır. Günümüzde kalp kapak replasmanı olan hastalar, endokarditi olan hastalar, belirli doğuştan kalp kusurları olan hastalar veya protez malzeme kullanımı ile ameliyat edilmiş kalp kusurları olan hastalar için endokardit profilaksisi önerilmektedir.

Genel olarak, endokardit profilaksisinin ne ölçüde yapılması gerektiği konusunda bir fikir birliği olmadığından, bu nihayetinde bireysel bir karar verme meselesidir. Profilaksi, antibiyotik verilmesini içerir ve özellikle ağız ve boğazda ameliyat sonrası, örneğin tartarın çıkarılması ve kök kanal tedavileri gibi diş tedavilerinde, bademciklerin alınmasında (bademcik ameliyatı) ve bu alandaki diğer müdahaleler. Yüksek riskli gruplarda, endokardit profilaksisi, ürogenital sistemde olduğu gibi gastrointestinal veya solunum yolundaki müdahaleler gibi diğer birçok cerrahi müdahale için de önerilmektedir.

İşlemden yaklaşık 30-60 dakika önce antibiyotik verilir. Diş müdahaleleri için amoksisilin veya ampisilin tercih edilir; ürogenital veya gastrointestinal sistemdeki müdahaleler için ampisilin veya piperasilin kullanılır. Seçilen antibiyotikler, ameliyat edilen bölgenin beklenen bakteri florasına dayanmaktadır. Özel mikroplar söz konusu olduğunda, antibiyotik profilaksisi buna göre uyarlanmalıdır.

Konuyla ilgili daha fazla bilgiyi burada bulabilirsiniz: Endokardit profilaksisi

Frekans (epidemiyoloji)

Federal Almanya Cumhuriyeti'nde 100.000 ülke sakini arasında yılda yaklaşık 2 ila 6 yeni endokardit vakası görülmektedir.

Erkekler ortalama olarak kadınlardan iki kat daha fazla etkilenir. Endokardit yaşının zirvesi 50 yıldır.
Antibiyotik tedavisinin uygulanmaya başlanmasından bu yana, hastalığın görülme sıklığı genel olarak azalmamıştır (bu, iyileştirilmiş tedaviye bağlı olarak varsayılabilir), ancak, kalp kapağı iltihabı öncekinden yaklaşık 15 yıl sonra ortaya çıkar ve tetikleyici faktörler olarak diğer mikroplar sorumludur.
Çeşitli faktörler hastalık riskinde önemli bir artışa neden olur:

Doğuştan kalp kapağı kusurları (çoğunlukla daha büyük sol ventrikül kapakçıkları etkilenir, yani aort kapağı ve atriyum ile ventrikülü ayıran mitral kapak)
kalbin konjenital malformasyonları
Kalp ameliyatı

Kanda dolaşan bakteriler, tıbbi olarak endokardiyum adı verilen kalbin hassas iç duvarına yapışmalarını kolaylaştırır. Bağ dokusu, düz kas hücreleri ve elastik liflerden oluşan bu deri, kalp kapakçıklarını da kaplar.

Bu, sağlıklı kalbi olan kişilerin neden kalp kapak iltihabı (endokardit) geliştirme olasılığının daha düşük olduğunu açıklar. Kalp kapakçığının (yapay kalp kapakçığı) değiştirilmesinden sonraki ilk yılda, ameliyat edilenlerin yaklaşık% 2 ila% 3'ünde kalp kapak iltihabı gelişir. İlerleyen yıllarda risk tekrar azalır.
Ayrıca, vücudun bağışıklık sisteminin zayıflamasıyla ilişkili tüm süreçler, artan bir riski temsil eder. bir yandan kan oluşturan sistem hastalıkları (beyaz kan hücreleri, sözde lökositler, vücudumuzu belirli davetsiz misafirlere karşı koruma görevini yerine getirir), diabetes mellitus (= diyabet; pankreas hastalıklarına bakınız) veya kemoterapi.
Uyuşturucu bağımlılığı kalp kapakçığı iltihabının (endokardit) oluşumunu teşvik eder, çünkü intravenöz enjeksiyonlar genellikle mikropların yayılmasına neden olur ve daha sonra sağ kalbe doğrudan superior vena kava yoluyla ulaşır ve esas olarak sağ atriyum ve ventrikülü ayıran kapağa zarar verir (bu kapak Latince tri = üç) "triküspit kapak" olarak adlandırılan üç kapakçıklı yaprakçıkları.
Nadir durumlarda, pulmoner dolaşıma yol açan pulmoner kapak da etkilenebilir.